mobile 091 21 33 330 Zatvori
Prijava
Odjava
Jezik:
si
en
hr

Prijava slučaja osiguranja

Ovaj mrežni obrazac omogućuje vam nadoknadu troškova pružene zdravstvene usluge. Nadoknada je moguća ako ste društvu Vzajemna prethodno prijavili potrebu za zdravstvenim uslugama temeljem ugovora o osiguranju i dobili odobrenje društva Vzajemna za pokrivanje troškova zdravstvenih usluga.

Kako bismo uspješno obradili Vaš slučaj, potrebni su nam neki Vaši podaci koje možete jednostavno unijeti u ovaj obrazac. Također priložite nalaz ili medicinsku dokumentaciju koju ste primili nakon zdravstvene usluge i račun koji ste platili. Provjerite jesu li uneseni podaci točni.

Ako želite poslati zahtjev za pristup zdravstvenim uslugama, ispunite obrazac prijava zdravstvene asistencije.

Sve osobne podatke, uključujući priložene dokaze, upotrebljavat ćemo samo u svrhu rješavanja Vašeg zahtjeva. Korištenje obrasca omogućuje siguran prijenos podataka.

Osobni podaci podnositelja prijave

OIB nam je potreban radi jednoznačne identifikacije.
Muški
Ženski
Ispunjavam kao osiguranik
Ispunjavam za osiguranika

Kontaktni podaci su nam potrebni kako bismo mogli stupiti u kontakt s vama odnosno s osiguranikom.

Podaci o osiguranom slučaju

Kliknite za dodavanje datoteka...
Dozvoljene su datoteke tipa .jpeg, .png i .pdf ukupne veličine do 20 MB.


Podnošenjem zahtjeva izjavljujem da sam prijavio/la sve okolnosti vezane uz slučaj osiguranja, da sam dostavio/la sve račune za koje neću tražiti naknadu od drugog osiguravajućeg društva i svu dokumentaciju vezanu uz slučaj osiguranja te da su svi dostavljeni podaci i dokumentacija istiniti i potpuni. Ja, osiguranik ili zakonski zastupnik osiguranika upoznat/a sam s tim da osiguravajuće društvo ima pravo uvida u medicinsku dokumentaciju osiguranika radi provjere prihvatljivosti ovog zahtjeva. Ako osiguravajuće društvo utvrdi neistinitost ili nepotpunost podataka i dokumentacije koji se odnose na slučaj osiguranja, ima pravo odbiti ovaj zahtjev. Ja, osiguranik ili zakonski zastupnik osiguranika, upoznat/a sam s tim da osiguravajuće društvo može, do visine isplaćenog iznosa osiguranja i na temelju ovog zahtjeva, u moje ime i za svoj račun, podnijeti regresni zahtjev protiv treće osobe koja je odgovorna za nastanak slučaja osiguranja ili je dužna nadoknaditi troškove pruženih usluga zbog nastanka slučaja osiguranja. Ja, osiguranik ili zakonski zastupnik osiguranika, upoznat/a sam s tim da osiguravajuće društvo može zahtijevati naknadu troškova zdravstvenih usluga do iznosa osiguranja isplaćenog na temelju ovog zahtjeva u moje ime i za svoj račun, a čija se naknada može zahtijevati iz obveznog zdravstvenog osiguranja prema važećim propisima Republike Slovenije. Upoznat/a sam s tim da je Politika privatnosti društva Vzajemna, gdje mogu dobiti sve informacije o obradi osobnih podataka, dostupna na: Politika privatnosti društva Vzajemna

Također nam možete dati svoju privolu:

(Ako ne označite donju izjavu, to ne znači da ste eventualno prethodno danu privolu opozvali.)

  • Soglasje za neposredno trženje
  • Soglasje za obveščanje po elektronski pošti

Klikom na gumb "POTVRDI" i potvrdom poveznice poslane na adresu e-pošte i broj mob. telefona, zahtjev za povrat troškova bit će uspješno poslan. O rješenju slučaja obavijestit ćemo osiguranika u najkraćem mogućem roku.